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Tölle Psychiatrie 2 |
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| F. Zum Problem des Wahns
(Keine befriedigende Definition)
Wahnthemen: 1. Beziehungswahn: Der Kranke meint, bestimmte Dinge geschähen nur seinetwegen, um ihm etwas zu bedeuten (Radio, Zeitung, andere sprechen über ihn hinter seinem Rücken). Häufigstes Thema bei Wahnentwicklung, tritt bei Beginn von Schizophrenie auf. 2. Beeinträchtigungswahn: Der Kranke sieht das, was um ihn herum geschieht, nicht nur als auf sich bezogen, sondern als gegen sich gerichtet. Tritt besonders in präsenilen Psychosen auf. 3. Verfolgungswahn: Harmlose Ereignisse in der Umwelt werden als Anzeichen der Bedrohung und Verfolgung empfunden. Es beginnt mit Wahnspannung ("etwas ist im Gange"), dann folgt die konkrete Deutung: z.B. Vernichtungsaktion sei geplant, Polizisten seien schon unterwegs, bestimmte Menschen in Umgebung seien Verfolger etc.. Besonders häufig bei Schizophrenen. 4. Liebeswahn: erotischer Beziehungswahn, bei Frauen häufiger. Vorstellungen von Verfolgungswahn können hinzukommen. 5. Eifersuchtwahn: Wahn ehelicher Untreue (fast nur bei Verheirateten), bei Männern 2-3 mal häufiger. Groteske Behauptungen, Aggression richtet sich gegen Frau, nicht gegen Nebenbuhler. Schizophrenien, präsenile Psychosen, Wahnentwicklung im Gefolge des Alkoholismus. 6. Größenwahn (expansiver Wahn, Megalomanie): Patient überschätzt seine eigene Person und Bedeutung, seine Fähigkeiten und Leistungen, z.T. verstiegene Vorstellungen von Machtfülle (Gott, Obergott, Stimmen geben es ein). Umgebung kann mit einbezogen werden. Kommt bei Gesunden in Tagträumereien vor, mehr noch im Rausch. Sonst bei manischer Erregung, organischen Psychosen, progressiver Paralyse. 7. Kleinheitswahn (Nichtigkeitswahn): Der Kranke sieht von sich nichts als Ohnmacht, Nichtigkeit und Verlorenheit. Nihilistischer Wahn: Er existiere nicht wirklich, nur zum Schein. Typisch für Melancholie, letzte Konsequenz des melancholischen Herabgestimmtseins. Hauptthemen sind ruinierte Gesundheit, Verschuldung, Versündigung, Verarmung. Zwar fehlen die Kriterien der Beziehungssetzung, doch die Unkorrigierbarkeit begründet die Bezeichnung "Wahn". Þ Themen des Wahnerlebens sind von soziokulturellen und zeitgeschichtlichen Einflüssen abhängig (Liebes- und Größenwahn nahmen ab, hypochondrischer zu; sexuelle Thamatik seltener, Vergiftung häufiger bei Verfolgungswahn).
Formen des Wahnerlebens und der Halluzinationen -Wahnvorstellung (Wahnidee, -einfall), die der Vorstellungswelt des Kranken angehört; sind oben genannt. -Wahnwahrnehmung: Einer richtigen Wahrnehmung wird eine abnorme Bedeutung beigelegt (schwitzender Käse). -Wahnerinnerung: Erinnerung wird wahnhaft umgedeutet. -Paranoide Fehlhaltung: Tendenz zu wahnähnlichem Mißtrauen, Angst, Argwohn, Abwehrreaktionen. -überwertige Idee steht nicht-krankem Erleben näher: gefühlsbetonte, hartnäckig festgehaltene und durchgesetzte Überzeugung. Inhaltlich nicht grundsätzlich falsch, enthält aber meist Fehler in Form von lückenhaften Voraussetzungen. Wird aus meist unbewußten Motiven verbissen verfolgt.
Halluzinationen (Sinnestäuschungen) werden nicht durch einen äußeren Gegenstand (Sinnesreiz) hervorgerufen, haben elementaren Charakter und werden leibhaftig empfunden. Werden klassischerweise den Wahrnehmungsstörungen, Wahn den Denkstörungen zugeordnet. Sind aber im psychotischen Erleben eng verbunden: Kranke sind von dem, was sie in Hallus erleben, fest und unverrückbar überzeugt. -Akustische Hallus: Geräusche, Stimmen in Rede und Gegenrede (Schizis) -Optische Hallus: bei organisch bedingten Psychosen, auch bei Schizophrenie, Delir -Negative Hallus: Gegenstand, Person wird nicht gesehen -Taktile Hallus: v.a. im Delir -Geruchs- und Geschmackshallus: v.a. bei Epileptikern Þ bei Schizophrenie kommen alle Arten von Halluzinationen vor -Pseudohalluzinationen werden mit mehr Distanz erlebt (Drogenrausch), Realitätsbezug erhalten -Illusionen sind verfälschte Wahrnehmung realer Objekte (Müdigkeit, Dunkelheit)
Kriterien des Wahns Verkehrtheit, Befremdlichkeit reichen nicht aus. Bedeutung innerhalb des Erlebens, Ich-Bezogenheit, abnormes Bedeutungsbewußtsein; v.a. subjektive Gewißheit, Unkorrigierbarkeit, hohe subjektive Evidenz. Inhalte können auch bei Gesunden vorkommen (der kann aber jederzeit die "kopernikanische Wende" vollziehen), alles dreht sich um ihn selbst. Bei ausgeprägter Psychose besteht absolute Wahngewißheit. Wahn ist zwar fremdartig, aber nicht grundsätzlich unverstehbar. Kranke haben von sich aus nicht das Bedürfnis, Wesensinhalte in Frage zu stellen, Einwände anderer zu prüfen. Dem verbalisierten Wahn geht die Wahnspannung (Wahnbedürfnis) voraus. Wahnarbeit bezeichnet die Ausgestaltung einzelner Wahnerlebnisse zu einem Wahnsystem.
Wesen des Wahns Beziehung auf die eigene Person, Befangenheit in diesem Bezugssystem, Unmöglichkeit des Überstiegs in ein anderes Bezugssystem. Wahnkranke glauben nicht zuviel, sondern können der mitmenschlichen Begegnung nicht genug vertrauen und versuchen so, sich an die dinghafte Realität zu halten. Wahn liegt oft eine Störung der mitmenschlichen Begegnung, Glaubens- und Vertrauensverlust zugrunde. Nebeneinander von Krankem und Gesundem: Realitätsbezugsstörungen des Wahns bestehen neben realitätsgerechten Verhaltensweisen im Alltag.
Entstehung Genetische Veranlagung, psychische Einflüsse in frühen Entwicklungsphasen. Psychoreaktive Bedingungen: "Wahneinfälle sind aus innerem Bedürfnis heraus entstanden" (Bleuler). Spezifische psychische Bedingungen sind nicht nachzuweisen. Psychodynamisch: Projektion; radikale Verlagerung von inkompatiblen Erlebnisinhalten von der eigenen Person in die Außenwelt (Externalisierung). Bsp.: Schulderleben Þ Selbstvorwürfe Þ Verfolgungswahn (Subjekt-Objekt-Umkehr, auch im Liebeswahn). Soziodynamische Faktoren: Liebeswahn bei Frauen, Eifersuchtswahn bei Männern häufiger.
Nosologie der Wahnkrankeiten Wahn kommt am häufigsten bei schizophrenen Psychosen, akuten organischen Psychosen und chronischen Folgeschäden organischer Hirnschädigungen vor, mit bestimmten Themen auch bei der Melancholie. Aber auch reine Wahnerkrankungen möglich, wie folgt:
G. Wahnentwicklungen
Ein andauerndes und unerschütterliches Wahnsystem bei sonst ungestörtem Erleben und erhaltener Persönlichkeitsintegration wurde Paranoia (Kraepelin) genannt und von den Schizophrenien abgegrenzt.
1. Sensitiver Beziehungswahn
Fall "Hauptlehrer Wagner" 1913 (Kretschmer) (S. 174).
Entstehung Der sensitive Beziehungswahn entwickelt sich aus der Trias von Charakter, Milieu und Erlebnis. Der spezifische Charakter ist eine sensitive Persönlichkeitsstruktur mit Affektverhaltung (Retention), Kontraste zwische Asthenie und Sthenie, Verletzbarkeit und Geltungsstreben, v.a. Sexualkonstitution von erhöhter Triebhaftigkeit und überstarker Triebhemmung. Erlebnisse, die den Wahn auslösen, sind Insuffizienzerfahrungen, Enttäuschungen; jeweils handelt es sich um Beschämung und/oder Schulderleben.
Sensitiver Beziehungswahn auch nach Hirnschädigungen, bei körperlichen Behinderungen (Insuffizienzerlebnisse).
Verlauf und Abgrenzung: Beginnt auffallend oft im 4. Lebensjahrzehnt. Ist als selbständiges Krankheitsbild selten, oft Initialstadium einer Schizophrenie. Aber eigenständiges Krankheitsbild.
Behandlung: Frühe Psychotherapie kann manchmal den Wahn auflösen, verhilft sonst zumindest zu einem modus vivendi. Neuroleptika beeinflussen Wahn wenig, aber emotionale Stabilisierung. Soziotherapeutische Maßnahmen.
2, Expansive Wahnentwicklung (Querulantenwahn)
Bestimmte psychische Struktur: querulatorische Persönlichkeitsstörung. Verborgene Insuffizienzgefühle; Anlaß für querulatorische Entwicklung ist oft ein Ereignis, das solchen Menschen überzeugt, ihm sei Unrecht geschehen. Querulant kann Dinge nicht auf sich beruhen lassen. Anfangs überwertige Ideen, gehen ohne scharfe Grenzen in Querulantenwahn über. Zweifel an der Rechtmäßigkeit seiner Position sind nun nicht mehr möglich, Uneinsichtigkeit, Selbstgerechtigkeit, Ausweitung des Kampfes vom ursprünglichen Gegner auf andere Menschen, Instanzen, Gesellschaft. Psychodynamisch: uneingestandene Selbstverurteilung, die in die Umwelt projiziert wird, "Ich, der ich mich für schlecht halte, will für gut gehalten werden." Unbürokratisches Vorgehen kann das Fortschreiten aufhalten.
3. Wahnentwicklung bei Schwerhörigen Aus tatsächlichen Beeinträchtigungen kann ein Beeinträchtigungswahn entstehen, sich bis zum Verfolgungswahn steigern. Meist waren die Kranken auch schon vor der Erkrankung mißtrauisch, empfindlich. Geduldiges Eingehen auf die Kranken kann sich positiv auswirken.
4. Symbiontischer Wahn Ein naher Mensch partizipiert am Wahnerleben des Kranken: "folie à deux", induzierter Wahn. Folie simultanée, folie imposée (leichte und flüchtige Wahnsymptome beim anderen), folie communicatée (induzierter Wahn). Voraussetzung: Symbiose der Partner, die sich schon vorher von der Umwelt abgeschlossen haben. Die Kommunikation vertieft sich aufgrund wachsender Isolation und gemeinsamer Abwehr der Umwelt. Behandlung des Induzierten setzt Trennung vom zuerst Erkrankten voraus, frühzeitig erfolgreich, später weniger. Trennung nicht immer möglich, Hilfeleistung für die Lebensbewältigung.
H. Schizophrenien
Kraepelin 1896: Dementia praecox, als Kennzeichen früher Beginn (Gegensatz zur senilen Demenz) und Störungen des Denkens. Bleuler 1911: Schizophrenie, weder Demenz noch früher Beginn obligates Merkmal, sondern "Zersplitterung des Denkens, Fühlens und Wollens und des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit" elementar. Häufigsten Psychosen nach Alterspsychosen. Erkrankungswahrscheinlichkeit im Durchschnitt bei 1%, Prävalenz 0.5%. Kommen in allen Kulturen der Erde vor, Erscheinungsformen wechseln mit kulturellen Gegebenheiten.
1. Symptomatik
Nach Bleuler werden unterschieden: -Grundsymptome: Störungen des Denkens, der Affektivität und des Antriebs (Zerfahrenheit, Ambivalenz und Autismus) -Akzessorische Symptome: Wahn, Halluzinationen, katatone Störungen
Denken -Zerfahrenheit: Denken zusammenhanglos und alogisch, Wortsalat. Kann aber Sinn innerhalb des psychotischen Erlebens haben und z.T. verstehbar sein. Kranke sind im Gegensatz zu Hirnorganikern bewußtseinsklar.
-Sperrung des Denkens, Gedankenabreißen -gemachte Gedanken -Gedankenentzug -Begriffszerfall: Begriffe verlieren exakte Bedeutung und scharfe Abgrenzung gegenüber anderen. Kontamination: unterschiedliche Bedeutungen werden miteinander verquickt (Eisbärenengel im Rorschach). Beziehung zwischen Art und Ausmaß der schizophrenen Denkstörung und der Kommunikation zwischen gesunden Mitgliedern der Familie, Äußerungen haben wenig sinnvolle Beziehungen.
Leichtere Störungen zeigen sich als kognitive Defizite: langsames Reagieren, extreme Ablenkbarkeit, Störungen der selektiven Wahrnehmung (nach "Konzentration" fragen).
Sprache -starker Rededrang -zerfahrenes Reden -Mutismus -Wortneubildungen (Neologismen, v.a. Kontaminationen, "trauram" = traurig+grausam) -Manieriertheiten (unnatürliche Sprachtechnik, gespreizte Ausdrucksweise, schwülstig)
Wahrnehmung Wahrnehmung ist gestört, führt gestaltpsychologisch gesehen nicht zur Endgestalt, sondern bleibt vorher an Details hängen. Gesamtwahrnehmung wird versäumt.
Affektivität -gehobene Stimmung: läppische Affektivität (v.a. bei Jugendlichen), enthemmt, ausgelassen, laut, rücksichtslos -depressive Verstimmungen: Ratlosigkeit, Hilflosigkeit, Anlehnungsberdürfnis; Kranke können aber aufgeheitert werden, sich von anderen mitreißen lassen. Unterschied zu Melancholie, aber Schizophrene können auch melancholisch erkranken. -Instabilität der Stimmungslage ist wesentliches Merkmal der schizophrenen Affektivität.
-Angst vor dem Unbekannten und Unheimlichen der erlebten psychotischen Persönlichkeitsveränderung. Mit Angst wird jede Annäherung von anderen abgewehrt, mitmenschliche Kommunikation kommt kaum zustande.
-inadäquate Affektivität (Parathymie) (affektives Grundymptom): Stimmungslage und Situation passen nicht zusammen, Affektausdruck in Mimik und Gestik kontrastiert mit dem Gesprochenen und Gefühlten. Einheit des Erlebens, Zusammengehörigkeit von innerem Befinden und äußerem Gehabe, Gefühl und Ausdruck sind aufgehoben: Zeichen der schizophrenen Desintegration.
-Modulationsarmut -"Gefühlsverödung" ist jedoch wohl so nicht richtig: hinter äußerem Bild kann eine lebhafte, empfindliche Affektivität stehen, deren Äußerung gesperrt ist.
Ambivalenz Unvereinbare Erlebnisqualitäten bestehen beziehungslos nebeneinander, Gegensätze werden aber nicht bewußt erlebt. Lachen und Weinen, Angst und Beglückung treten gleichzeitig und gleichwertig in Erscheinung (Desintegration des schizophrenen Erlebens)
Autismus Ich-Versunkenheit und Verlust der Realitätsbeziehungen. Prägt in Verbindung mit Ich-Störungen das schizophrene Erleben.
Ich-Störungen, Störungen der Person Entfremdungserleben: Verlust der "Meinhaftigkeit", Gefühl des von außen Gemachten (Hypnose, Bestrahlung etc.) Þ paranoider Charakter Scharfetter´s fünf basale Dimensionen des Ich-Bewußtseins, die gestört sein können:
-Ich-Vitalität: Gewißheit der eigenen Lebendigkeit (katatoner Stupor oder Erregungszustand, hypochondrischer Wahn)
-Ich-Aktivität: Gewißheit der Eigenbestimmung, des Erlebens, Denkens und Handelns (Fremdbeeinflussungserleben)
-Ich-Demarkation: Abgrenzung des Eigenbereichs (Grenzen von Ich und Umwelt werden als durchlässig empfunden, das Ich löst sich im All auf, was "außen" geschieht, wird übermächtig)
-Ich-Identität: Gewißheit des eigenen Selbst (katatone Symptome und Wahnerleben, jemand anderes zu sein und gleichzeitig man selbst)
Wahn Auch abgesehen vom Wahn fehlt den Kranken das Krankheitsbewußtsein; Personenverkennung, Doppelgängerwahn.
Halluzinationen -akustische: Stimmen, die rufen, flüstern, drohen; Urheber Personen der jetzigen oder früheren Umgebung. Kurze Sätze, Worte, Befehle, können das Tun begleiten. Meist angstbesetzt. Oder Hören des eigenen Denkens (Gedankenlautwerden).
-optische: Sind in paranoid-halluzinatorisches Erleben verwoben, Charakter von Visionen (nicht kleine wuselnde Tiere wie im Delir). Es geht mehr um das Angeblicktwerden als um den Vorgang des Sehens, wie bei akustischen um das Angesprochen werden.
-Geruchs- und Geschmackshalluzinationen: beinhalten zumeist Vergiftungsängste (Verfolgungswahn)
-haptische/taktile Halluzinationen: Trugwahrnehmungen der Leibgegühle sind häufig und vielgestaltig. Die Kranken fühlen sich elektrisch, magnetisch etc. beeinflußt und verspüren Brennen, Stechen, Schlagen, und an inneren Organen Zerren, Schneiden, Angefressenwerden. Körperfunktionen werden gestört, Kraft entzogen, Samen werde abgesaugt, Frauen fühlen sich vegewaltigt. Unterscheiden sich von neurotisch-hypochondrischen Empfindungen durch die Empfindung des Gemachten. Kranke sind meist erleichtert, wenn die Halluzinationen verschwinden, manchmal beklagen sie sich aber auch darüber (Unterhaltungspartner). Sind den Halluzinationen ausgeliefert, aber manche sind davon erstaunlich wenig beunruhigt.
Katatone Symptome Störungen der Motorik und des Antriebs.
-Stupor: Kranke bewegen sich kaum und sprechen auch nicht (Mutismus), sind aber bewußtseinsklar und sehr empfindlich, können sich aber nicht äußern oder an Vorgängen teilnehmen (Rücksicht, Kommunikation!)
-Katalepsie (wächserne Biegsamkeit) -katatone Erregungsszustände: Kranke sind ständig in Bewegung, Turnübungen, Laufen; werden aggressiv, zerstörerisch, verletzen sich und andere (Herzfrequenz beschleunigt, Temperatur erhöht, wie im Stupor), Bewußtsein kann leicht getrübt sein (kommt sonst bei Schizophrenie nicht vor)
-katatone Hyperkinesen: haben meist einen rhythmischen Ablauf, Bewegungsstereotypien (Klopfen mit Fingern, Nicken, stereotypes Gehen mit festgelegter Schrittzahl, Schmatzen etc) Weiter Störungen des Antriebs: Sperrung im Antriebsverhalten (Kranke hält mitten in der Bewegung inne; Antrieb erlahmt (Abulie); Negativismus, Befehlsautomatie, Echopraxie, Echolalie (als ob der eigene Antrieb durch Übernahme fremder Impulse ersetzt wird).
Psychodynamisch können die katatonen Symptome als Ausdruck schwerster psychotischer Bedrohung des Ichs bei Unmöglichkeit einer Abwehr interpretiert werden, besonders die Panik der Erregung und des Stupors. Bewegungsstereotypien können dem in seiner Eigenbestimmung gestörten Kranken dienen, sich zu überzeugen, daß er noch zum (rudimentären) Handeln fähig ist; Selbstverletzungen können durch Schmerz zeigen, daß man noch lebt.
2. Nosologie (Untergruppen)
Vier klinische Typen: 1. paranoid-halluzinatorisch, 2. kataton, 3. hebephren, 4. Schizophrenia simplex. Sie wurden erst als eigene Krankheitsbilder gesehen, man stellte aber fest, daß die Symptome zuammenfließen und wurden zur Gruppe der Schizophrenien (Bleuler) zusammengefaßt.
1. Paranoid-halluzinatorische Form: Bei 80% der chronischen Schizophrenien trat wenigstens einmal eine Wahnsymptomatik auf. Mit reiner Symptomatik beginnt sie im später als andere Formen, meist erst ab dem 4. Lebenjahrzehnt. Häufig Vorstadien ohne paranoide und halluzinatorische Symptome.
2. Katatone Form: relativ günstige Prognose. Meist besteht neben katatonen Symptomen auch Wahn und Halluzinationen. Episodische Katatonie: akut auftretende, stark ausgeprägte Symptomatik, gute therapeutische Beeinflußbarkeit, kurze Dauer und Tendenz zur Wiedererkrankung.
Perniziöse Katatonie: Neben katatonen Symptomen hohes Fieber, Kreislaufstörungen; hochgradige Erregung oder Stupor mit starker affektiver Gespanntheit. Zustand kann lebensbedrohlich sein.
3. Hebephrene Form: Symptomatik gekennzeichnet durch läppische Gestimmtheit, affektive Verflachung und Enthemmung; Verlaufstyp: Beginn im Jugendalter und z.T. ungünstige Prognose. Charakteristisch ist das rasch wechselnde Verhalten zwischen psychotisch-unangepaßt und normal-angepaßt.
4. Schizophrenia simplex: Keine akuten Syndrome mit paranoid-halluzinatorischer oder katatoner Symptomatik; schleichend entwickeln sich die Grundsymptome der Schizophrenie. Verläuft meist langsam progredient und führt meist zu ausgeprägten Residualzuständen. Schizophrene Symptomatik ist also auf Grundsymptome reduziert. Möglichkeiten der Beeinflussung geringer als bei Formen mit akuten Manifestationen und akzessorischen Symptomen. An latente Schizophrenie ist zu denken, wenn ohne ersichtlichen Anlaß Vitalität und Dynamik versiegen, Persönlichkeitentwicklung absinkt.
3. Verlauf und Prognose
Beginn meist zwischen Pubertät und dem 30.Lebensjahr (Männer zwischen 20 und 25, Frauen zwischen 25 und 30). Bei Kindern Beginn kaum vor 8 oder 9 Jahren, auch dann selten. Häufigkeit nimmt in der Vorpubertät zu. Kontaktverlust und Sprachzerfall stehen im Vordergrund, aber auch ausgedehnte Wahnbildungen und starke affektive Veränderungen. Abgrenzung vom kindlichen Autismus: zeitlicher Beginn ist als Knick in der Entwicklung zu erkennen (beim Autismus ist Beginn zwischen Geburt und 2,5 Jahre). Bei Jugendlichen und Erwachsenen kann dem Ausbruch der schizophrenen Symptomatik ein uncharakteristisches Stadium von einigen Monaten bis Jahren vorausgehen: Reizbarkeit, Empfindsamkeit, Interessenfeld engt sich ein, mitmenschliche Bindungen weden spärlicher. Übergang zu puberaler Symptomatik (Leistungsabfall, Nervosität), die jedoch einfach wieder verschwinden kann; erklärbar durch phasenbedingte Ich-Schwäche, noch nicht stabilisierten Realitätsbezug, soziale Faktoren.
Bei einem Drittel heilt die Ersterkrankung folgenlos aus, bei einem Drittel kommt es zu Rezidiven (abhängig von Umweltbedingungen, Wellen dauern ca. 3 Monate an, Krankheitsproduktivität meist nach 6-7 Wellen erschöpft) = periodischer/episodischer Verlauf. Bei einem Drittel ungünstiger Verlauf: Wellen hinterlassen bleibende und zunehmende Veränderungen der Persönlichkeit (Residualzustände), bis zum Persönlichkeitszerfall. Verlauf dennoch offen, oft nach 5 Jahren Verbesserung. Günstige Prognose: späte Ersterkrankung, akuter Krankheitsbeginn, starke akzessorische Symptome, ausgeprägte affektive Symptomatik, unkomplizierte Persönlichkeitsstruktur mit Kontaktmöglichkeit, möglicherweise psychoreaktive Auslösung. Schlechte Prognose: schleichender Krankheitsbeginn, Hervortreten der Grundsymptome, schizoide und andere Persönlichkeitsstörungen vor Ausbruch der Krankheit. Im Alter treten die schizophrenen Symptome meist zurück.
Residualzustand Hochgradige Verschrobenheit, Denkstörungen, Antriebserlahmung, Verarmung der Affektivität, Autismus (Einspinnen in die eigene Gedankenwelt, Bleuler), Verlust aller Umweltkontakte. Es bestehen auch in fortgeschrittenem Stadium noch Möglichkeiten der Reversibilität.
4. Diagnose und Differentialdiagnose
(Diagnose Schizophrenie wird von Unerfahrenen eher zu häufig gestellt.) Chronische Schizophrenien sind meist an den Grundsymptomen, besonders Denkstörungen, Autismus und Ambivalenz zu erkennen; diese Symptome kommen in typischer Ausprägung bei anderen Psychosen nicht vor.
Symptome ersten Ranges sind zum Großteil akzessorische Symptome, daher diagnostischer Wert begrenzt. Wichtiger als Einzelsymptome kann der Gesamteindruck des Fremdartigen, der Ferne und der Unzugänglichkeit sein, der durch die Ich-Störung und Desintegration des Erlebens und Verhaltens des Schizophrenen entsteht (gläserne Wand, keine persönliche Beziehung, autistisch).
Abgrenzung ist vorzunehmen gegenüber affektiven Psychosen, organischen Psychosen und Neurosen. In schizophrenen Verläufen können affektive Phasen im Sinne von Zweiterkrankungen vorkommen. Unterscheidung von affektiven Psychosen anhand Symptomatik und Verlauf (Übergangsgebiet). Unterscheidung von Neurosen anhand der Grundsymptome. Hirnkrankheit muß ausgeschlossen werden.
Grenzpsychosen (borderline syndrome) hießen besser borderland; manifestieren sich bevorzugt in der Adoleszenz, sind symptomatisch durch hypochondrische Einstellung, Entfremdungserleben, vage Beziehungsvorstellungen und depressive Verstimmungen. Keine Denk- und Ich-Störungen, keine akuten akzessorischen Symptome. Das reflektierende Bewußtsein behält Kontrolle über Krankheitserscheinungen und empfindet sie als krankhaft. Kennzeichnend ist ein Fehlen dauerhafter Selbstidentität.
5. Ätiologie und Pathogenese
-Genetische Faktoren (Zwillings- und Adoptivstudien, Verwandschaftsgrade) -Morphologische Befunde: Wirkungweise der Neuroleptika stützt die Dopamin-Hypothese; es bestehe eine erhöhte Dopamin-Konzentration an den Rezeptoren, die durch Neuroleptika aufgehoben werde. Aber insgesamt widersprüchliche Befunde (keine einheitliche Krankheitsgruppe?) -somatisch Auslösung: bei einer Krankheitsbereitschaft aufgrund anderer Bedingungen trägt die körperliche Krankheit zur Manifestation bei (Encephalitis, Hirntraumen, Intoxikationen mit Drogen) -psychoreaktive Auslösung: Ausbruch und Verlauf schizophrener Psychosen wird von psychosozialen Faktoren mitbestimmt, bei 50% ist mit einer psychoreaktiven Auslösung zu rechnen.
Schizophrene Reaktion kann auf schweren, nicht zu bewältigenden Konflikt folgen: akute, stark ausgeprägte Symptomatik, die rasch wieder abklingt (Tage-Wochen). -psychodynamische Aspekte: Das Ich kann bei Neurosen Abwehrmaßnahmen einsetzen, bei einer schizophrenen Psychose kommt es zu einer Niederlage des Ich. Nicht Belastungen, sondern mißlungene Konfliktverarbeitungen eines geschwächten Ich sind Risikofaktoren. -entwicklungspsychologisch: Im Säuglingsalter geringe mimische, motorische und soziale Aktivität, braves Kind, Mangel an Spontaneität und Reagibilität. Basale Schwäche der Ich-Konstitution. Schizophrenie ist Verlust von "Überstiegsfähigkeit" zwischen eigener Vorstellungswelt und gemeinsamer Realität. Diese stehen beim Kleinkind noch nebeneinander, doch die gemeinsame gewinnt bis zur Einschulung absolute Dominanz. Instabilität beim Aufbau kann zur Schizophrenie disponieren. -Familienforschung: innere Zerrüttung (gestörte Ehe, Ablehnung des Kindes, inkonsequente Erziehung, Geschwisterrivalitäten) wichtiger als broken home. Familie in zwei Parteien gespalten, zerfahren wirkender Gesprächs- und Denkstil ("teaching in irrationality"). Kausalitäts- vs. Reaktionshypothese; im System beides berechtigt. Double-bind-theory, man kann sich nicht anders als falsch verhalten. -soziokulturelle Aspekte: Schizophrenie kommt wohl gehäuft in unteren sozialen Schichten in den Industriezentren der großen Städte vor, da auch schwerere Formen. Hypothesen: soziale Verursachung, soziale Selektion, soziale Mobilität. Keine Zivilisationskrankheit.
Zusammenfassung Ätiologie und Pathogenese -multifaktorielle Genese!! -Bei hoher Krankheitsbereitschaft (niedriger Vulnerabilitätsschwelle) kommt es anscheinend spontan oder bei geringfügig erscheinender Auslösung zur schizophrenen Erkrankung, bei geringerer Krankheitsbereitschaft erst infolge stärkerer somatischer oder psychischer Einwirkungen. -Langfristiger Verlauf, Chronifizierung von psychosozialen Einflüssen abhängig. Dekompensation anlässlich von Konflikten, sozialer Benachteiligung, Unterstimulation, familiärer Belastung.
6. Therapie Þ immer mehrdimensionale Therapie!!
Basistherapie im Krankenhaus -Milieutherapie (Je mehr sich der psychotische Mensch in Gebärden und Ausdruck von seinem Menschsein entfernt, desto unbeirrbarer müssen wir ihm menschlich begegnen) -Arbeitstherapie -Beschäftigungstherapie -Unterricht und Bildung
Psychotherapie -Psychodynamische Therapie: Extreme Übertragung; Beziehung von Nähe und Distanz; Hier und Heute; nicht nur Einsicht, sondern gemeinsames Handeln, Erfahrung; Regression gewähren oder Anpassung an Umwelt; Fragen nach Selbstidentität. Grenzen des Ich sind verschwommen, aufdeckende Arbeit (Neurosenbehandlung) kann Patienten tiefer in die Psychose drängen. Eher behutsames, führend-stützendes Vorgehen. 20-40% Schwerstkranker zeigten wesentliche Besserung. Schizophrenien sind also auch psychotherapeutisch zu bessern und z.T. zu heilen! -Verhaltenstherapie ist heute vielfach mit psychodynamischen Erfahrungen verknüpft. Günstig ist die klare Strukturierung gerade bei Denkgestörten. Bei chronisch Schizophrenen VT in Form des operanten Konditionierens (token economy)
Somatotherapie. Neuroleptika entlasten Patienten von Angst, Spannung und Erregung, beeinflußen Denkstörungen und Ich-Desintegration. Psychotherapie wird erleichtert (?)
Langzeitbehandlung: Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit sollen wieder aufgebaut erden, Schutz gegen Wiedererkrankungen. Therapie, Rahabilitation und Prävention. Psycho-, sozio- und pharmakotherapeutische Maßnahmen. Auch Autonomie- und Mitsprachewünsche des Patienten müssen ernstgenommen werden. Reha muß Unterstimulation und Überforderung vermeiden.
Therapeutisches Basisverhalten: Infos klar und übersichtlich. Therapieziel klar, Kommunikationsstil eindeutig, Verantwortlichkeit im Team transparent. Kontinuierliche Betreuungsperson, aktiveres psychotherapeutisches Vorgehen als bei Neurosen. Gesunde Ich-Anteile stärken. In späterem Stadium Auslösebedingungen analysieren und bearbeiten.
I. Frühkindliche Psychosen - frühkindlicher Autismus
Von Geburt an bestehend oder innerhalb der ersten 2,5 Lebensjahre auftretend. Unterscheidet sich vom angeborenen oder früherworbenen Schwachsinn.
1. Vorkommen Selten. Ausprägungsgrade unterschiedlich, Übergänge zu normalen Entwicklungsvarianten fließend. Ca. 4,5 Fälle auf 10 000 Kinder, mehr Jungen als Mädchen. Hauptsächlich in Ober- und Mittelschicht.
2. Erscheinungsbilder Kennzeichnende Symptome: a) Selbstbezogenheit, dadurch bedingt Kontaktstörung. In schweren Fällen nimmt das Kind keinerlei Kontakte zu den umgebenden Personen auf, benutzt auch Mutter wie Objekt, kein Bedürfnis nach einer solchen Beziehung. Aber Eindruck von lebhaftem Innenleben. Kein schwachsinniger Gesichtsausdruck, unkindlich erwachsen (Prinzengesicht). b) Besonders intensive Objektbeziehung bis zur starren Fixierung an bestimmte Art von Gegenständen (Räder, Knöpfe); in leichten Fällen als eng umschriebenes Spezialinteresse, der die gedankliche Aktivität des Kindes beansprucht. c) Veränderungsangst (Zusammenhang mit Objektbeziehung), Neigung zur Ritualisierung der täglichen Handlungsabläufe. Ungewöhnliches Beharrungsvermögen, Perseverationstendenz. d) Sprachstörungen, in schweren Fällen kommt es zu keiner Sprachentwicklung, auch zu keinem Sprachverständnis (?). Neologismen, geschraubt Redeweise, Echolalie des Klanges wegen. Zu den Grundsymptomen können noch Störungen der Intelligenz (?) und der motorischen Abläufe (motorische Stereotypien) kommen.
Kanner-Typ des infantilen Autismus ist durch schwere Ausprägung charakterisiert. Wenige erlernen Sprache, Kommunikationsfähigkeit ist schwer gestört. Kein Interesse an der belebten Umwelt, intensives Interesse an Objekten, die suchtartig aufgesucht werden. Intelligenz scheint schwer gestört.
Asperger-Typ ist die leichtere Form, sehr variantenreich. Kinder fallen zunächst wenig auf. Kontaktstörung zeigt sich mehr in situativ unangepaßtem Verhalten, Belange der Umgebung sind egal. Spezialinteressen können Wunder-Einzelleistungen hervorbringen, die sich aber nicht sozial verwerten lassen, da sie nicht in die übrigen Fähigkeiten integriert sind. Vorpubertär wird den Kindern ihr Anderssein bewußt, können depressiv reagieren.
3. Diagnose und Differentialdiagnose Oft fallen Kinder vom Asperger-Typ erst später in der Schule auf, es sind nicht unbedingt alle Symptome vorhanden. Dann spricht man von einer geistigen Behinderung mit autistischen Zügen. Grenzen gegenüber Schwachsinn und anderen Formen geistiger Behinderung sind fließend. Schizophrenien beginnen frühestens im Schulalter und sind durch Entwicklungsknick charakterisiert.
4. Verlauf und Nosologie Heilung ist aller Erfahrung nach nicht möglich. Kranke des Kanner-Typs brauchen ein Leben lang Betreuung in einer geschützten Umgebung. Für Kranke des Asperger-Typs hängt die Eingliederung von der Intelligenz und der Bereitschaft der Umgebung ab, ihn zu integrieren. Hypothese: Es handelt sich pathogenetisch beim frühkindlichen Autismus und bei der Schizophrenie um übereinstimmende Störungsbilder, die sich dadurch unterscheiden, daß Schizophrenie erst nach mehreren Jahren normaler Entwicklung zum Ausbruch kommt.
Ätiologie Anscheinend kommen nicht frühkindliche Frustrationen als entscheidende Ursache in Frage (mögliche abweisende Haltung der Mutter Reaktion auf fehlendes kindliches Kontaktverhalten). Es handelt sich wohl um anlagebedingte oder früh erworbene kognitive Erfassungsstörungen, die bei diesen Kindern die Aufnahme von Umweltreizen und deren Verarbeitung so verändert, daß der Aufbau eines gemeinsamen Realitätsbezuges nicht mehr möglich ist.
5. Therapie Behandlung heilpädagogisch und psychotherapeutisch. Setzt bei Fähigkeiten an, die zum Aufbau von Kommunikation geeignet sind, z.B. Musikalität, Berührungsempfindung. "Festhaltetherapie" kann begrenzte Fortschritte im emotionalen, nicht im kognitiven Bereich bringen.
K. Affektive Psychosen: Melancholie und Manie
Krankhafte Verstimmungen. Verlauf in abgesetzten Phasen, in den meisten Fällen keine Residualzustände Þ Unterschied zu Schizophrenien. Synonyma: Affektpsychosen, Cyclothymien. Relativ häufig, Vorkommen liegt bei 0,6%. Melancholische Phasen sind häufiger als manische. Bei Frauen mehr Melancholien als bei Männern, bei bipolaren Verläufen ist das Verhältnis fast ausgeglichen.
1. Melancholische Phase
Erscheinungsbild: Ernster Gesichtsusdruck, ängstliche Beunruhigung, aber auch Ferne und Unberührtheit von allem, was um den Betroffenen herum vorgeht. Bewegungsarmut gepaart mit unterdrückter innerer Unruhe, Angespanntheit, Entschlußlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Stille, Zurückhaltung und Befangenheit. Erleben scheint dem Betroffenen später auch unbegreiflich.
Affektivität und Antrieb: Melancholische Gestimmtheit ist nicht das Gleiche wie Traurigkeit, man fühlt sich versteinert, ausgebrannt, gleichgültig, leer, tot. Traurigkeit, Weinen mehr in beginnender und abklingender Phase und bei leichteren Melancholien (sonst kennzeichnend für andere Depressionszustände). Versteinerung und Leere hemmen die gesamte Affektivität. Nichtfühlenkönnen, Nichttraurigseinkönnen sind diagnostisch wichtige Merkmale; Angst, Bedrückung, was mit Gehemmtheit und gestörtem Zeiterleben zusammenhängt. Versäumnisse werden als schuldhaft und quälend empfunden. In schwersten Fällen depressiver Stupor: Teilnahmslosigkeit und Reglosigkeit, aber nicht innere Gespanntheit und Katalepsie des schizophrenen Stupors. Mit Hemmung ist oft quälende innere Unruhe verbunden, kann sich in Agitiertheit äußern (hektische, unproduktive flattrige Bewegungen, lautes Jammern - Jammerdepression), Zittern. Kranke sind zugleich gehemmt und gehetzt (lautlose Panik). Denken ist einförmig und unproduktiv, sonst sind intellektuelle Funktionen ungestört, außer Konzentrationsstörungen. Manchmal leichtere Wahrnehmungsstörungen (alles wie aus weiter Ferne hören). Zuweilen Zwangssymptome (anankastische Depression), Depersonalisation.
Geplante Suicidhandlungen werden meist wegen krankheitsbedingter Hemmung und Rücksicht auf Angehörige nicht ausgeführt.
Melancholisches Wahnerleben: Wahnvorstellungen bei ca. einem Fünftel. -Schulderleben und Schuldwahn: Ich bin ein Sünder, ich gehöre ins Gefängnis, ich werde ewig verdammt sein etc.. Melancholischer Wahn muß nicht thematisch bezogen sein, kann auch gegenstandslos um Schuld und Nichtigkeit schlechthin kreisen. -Verarmungsvorstellungen und Armutswahn -Hypochondrische Befürchtungen und Krankheitwahn ist nicht immer von Neurose zu unterscheiden. -Nihilistischer Wahn: Der Kranke bestreitet seine Existenz oder die seiner Seele, er existiere nur zum Schein. Nur ein Schritt von "ich bin nichts wert" zu "ich bin nicht". -Andere Wahnthemen: Der Kranke kann sich so schuldig fühlen, daß er sich verfolgt wähnt. Er sieht im Verfolger nicht Widersacher wie der Schizophrene, sondern den Vollstrecker einer gerechten Strafe. Þ Psychopathologische Leitlinie ist im veränderten Zeiterleben und in der hieraus resultierenden Schuld und Nichtigkeit zu sehen.
Vitalsymptome und vegetative Störungen: Melancholie ist die "leibnächste" Psychose, äußert sich auch in körperlichen Symptomen (Unterschied zu Trauerreaktion, konfliktreaktiver und neurotischer depressiver Verstimmung). Allgemeines Abgeschlagensein, ständige Müdigkeit, kein erholsamer Schlaf, Schlaflosigkeit, Inappetenz, Druckgefühl in Brust und Bauchraum, zugeschnürter Hals, Druck um Körper wie von einem Reifen, Unruhegefühl in Brust, Bauch oder Kopf. Schlafstörung ist häufigstes Symptom: Durchschlafstörung am frühen Morgen. Monopolar Melancholische zeigen dies häufiger als bipolar Melancholische. Circadianer Rhythmus kann gestört sein (Morgentief).
Diagnose: Typische Melancholien sind eher selten. Charakteristisch sind Selbstbeschreibungen des Patienten mit -los: schwunglos, freudlos etc.. Fast immer Energieverlust und Vitalsymptome. Bei larvierter Depression ist die Depression hinter körperlichen Beschwerden verborgen. Abgesehen von der Symptomatik orientiert sich die Diagnose am phasischen Verlauf, auch oft hypomanische Nachschwankung. Typisch sind plötzlicher Beginn und manchmal plötzliches Ende.
Differentialdiagnose: Depressive Verstimmungen bei Schizophrenie, organischer Hirnerkrankung oder nach längerer Behandlung mit Neuroleptika können ähnlich sein, heben sich aber durch andersartigen Verstimmungstyp ab. Von depressiven Reaktionen und Neurosen Unterscheidung anhand Symptomatik und Velauf, z.B. plötzliches Phasenende oder hypomanische Nachschwankung.
2. Manische Phase
Erscheinungsbild: Die Manie ist durch gehobene Stimmung, gesteigerten Antrieb und Ideenflucht gekennzeichnet. Die gehobene Stimmung ist nur bei manchen als heiter zu bezeichnen, sie sind ausgelassen, witzig und mitreißend (im Gegensatz zur Euphorie eines Hirnorganikers, die unangemessen, leer und lähmend wirkt). Manche sind aber auch gereizt, aggressiv, streitsüchtig. Immer besteht ein Überschuß an Affektivität. Die Antriebssteigerung äußert sich in erhöhter Aktivität, starkem Bewegungsdrang und unermüdlicher Betriebsamkeit. Für Umgebung schwer erträglich, enthemmt, Verlust des Schamgefühls kann sich in sexueller Aufdringlichkeit und Liebesanträgen äußern, auch in harmlosen Streichen.
Die Ideenflucht ist die typische Denkstörung des Manischen. Immer wieder neue Einfälle, die flüchtig und unbeständig sind, oft nur durch Wort- oder Klangassoziationen verknüpft. Der Kranke redet viel und pausenlos, springt vom einen zum anderen, verliert sich in Unwesentlichem. Dabei bleibt das Bewußtsein klar. Steht die Ideenflucht im Vordergrund Þ verworrene Manie, fehlt sie ganz Þ geordnete Manie. Selbstüberschätzung, Gefühl erhöhter Leistungsfähigkeit und Unermüdlichkeit. In der Regel keine Krankheitseinsicht. Größenideen werden jedoch nicht als Wahnerleben angesehen. Gegenpol der melancholischen Schuldvorstellungen ist weniger der manische Größenwahn als die Unfähigkeit, Schuld zu erleben, als ob der Maniker vom Über-Ich befreit sei. Manche Maniker magern ab, schlafen wenig, aber sie entbehren den Schlaf nicht. Manche genießen den Zustand, andere erleben ihn als quälend, gehetzt und persönlichkeitsfremd.
Diagnose und Differentialdiagnose: Treten in manischer Phase vorrübergehend paranoide, halluzinatorische und katatone Symptome auf, spricht man vom "Überkochen" (Schneider). Bleiben diese Symptome bestehen, so handelt es sich um eine schizoaffektive Psychose. Verlaufsbeobachtung wichtig, auch wegen Prophylaxe. Grenze zwischen Manie und hyperthymer Persönlichkeit weniger scharf als die zwischen Melancholie und depressiver Persönlichkeit.
Mischzustände: Affektpsychotische Syndrome, in denen melancholisch und manische Symptome nebeneinander bestehen, wie manischer Stupor, gedankenarme Manie. Nicht zu verwechseln mit Mischpsychosen!
3. Verlauf und Nosologie
Verlaufsformen werden durch die unterschiedlichen Syndrome und durch die Häufigkeit der Phasen bestimmt. Mehrphasige unipolare Melancholie, melancholisch-manische Affektpsychose, mehrphasige unipolare Manie, einmalige Melancholie, einmalige Manie. Am häufigsten mehrphasige unipolare Melancholie. Beginn meist im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt, wenig später als bei Schizophrenien. Depressive Verstimmungen von Kindern fast immer neurotischer Art, oder Folgen frühkindlicher Deprivation. Charakteristische melancholische Syndrome können dem Beginn einer Schizophrenie im Jugenalter vorausgehen. Spätmelancholien werden Ersterkrankungen nach dem 45. Lebensjahr genannt: Weniger charakteristische Symptomatik, häufiger hypochondrische Vorstellungen, häufiger Suicidhandlungen.
Nosologie: Früh- und Spätformen werden zusammengefaßt. Unipolare Melancholien auf der einen Seite, bipolare Affektpsychosen, zu denen auch die Manie gezählt wird, auf der anderen (kein überwiegend weiblicher Anteil, früherer Krankheitsbeginn, mehr Phasen, kürzere Intervalle, aber kein unterschiedliches Reagieren auf Therapie und Prophylaxe).
Ablauf der einzelnen Phasen: Meist bis zu 3 Monaten, ca. ein Viertel über ein Jahr. Extreme liegen zwischen einigen Tagen (rapid cycler) und einigen Jahren. Auf melancholische Phase folgt in 10% eine kurze hypomanische Nachschwankung. Länge des Intervalls ebenfalls unterschiedlich. Die Cyclusdauer, von Beginn einer Phase bis zum Beginn der nächstfolgenden, liegt anfangs bei einigen Jahren, später verkürzt sie sich immer mehr auf Kosten des freien Intervalls. Keine Residualzustände im Sinn eines Potentialverlusts. Jedoch leichtere psychische Veränderungen, Restdepressivität, emotionale Labilität möglich. Nach längeren Verläufen v.a. nach mehrphasigen Manien und bipolaren Psychosen jedoch häufig Residuen in Form von Nivellierung und Entdifferenzierung. Jedoch weniger direkte Krankheitsfolge als Folge der gestörten Persönlichkeitsentwicklung und sozialer Schwierigkeiten.
4. Ätiologie und Pathogenese
In Familien affektpsychotischer Patienten finden sich mehr gleichartig Erkrankte als in der Durchschnittsbevölkerung. Bei ungünstigem Kindheitsmilieu steigt das Erkrankungsrisiko. Erbfaktor ist wirksam, jedoch noch weitere Entstehungsbedingungen.
Biochemie: Stoffwechselgeschehen möglicherweise gestört, keine genauen Erkenntnisse.
Chronobiologische Aspekte: Tagesschwankungen sprechen für circadiane Rhythmik. Auch saisonale Rhythmik wird diskutiert: häufiger Beginn in Herbst/Winter, Ende Frühjahr/Sommer. Dann auch andere Symptomatik: Heißhunger, vermehrter Schlaf, Gereiztheit und Angst. Lichtduschen als Therapie.
Somatische Auslösung: Bei einem Teil gehen körperliche Erkrankungen oder seelische Belastungen voraus. Organische Psychose möglich (z.B. bei Parkinson) oder Auslösung durch eine Krankheit, was eine Krankheitsbereitschaft voraussetzt. Im Wochenbett treten Psychosen 10 mal häufiger auf, vor allem bei der ersten Entbindung, auch schizoaffektive Psychosen kommen vor. Zusammenhang mit Klimakterium nicht erwiesen, Menopausensyndrom multifaktoriell bedingt (soziokulturelle Einflüsse).
Psychoreaktive Bedingungen - psychische Auslösung: Nur bei einem kleinen Teil der Erkrankungen. Pathogenetisch wichtig sind weniger zielgerichtete Anstrengung und Anspannung als tiefgreifende seelische Erschütterungen und anhaltende Konfliktspannungen, Entwurzelungs- und Entlastungssituationen.
Soziokulturelle Aspekte: Melancholien und v.a. Manien sind anscheinend wenig von sozialen Faktoren abhängig. Kulturelle Unterschiede (Depression in westlicher Kultur psychisiert, in Afrika mehr körperlich erlebt).
Zusammenfassung Ätiologie und Pathogenese Stark genetisch bestimmt, melancholische und manische Phasen treten vorwiegend spontan auf, werden z.T. durch körperliche und seelisch Faktoren ausgelöst. Multifaktoriell bedingt, Art der Reaktion wohl durch anlagemäßige Bereitschaft zu erklären.
5. Somatische Behandlung der Melancholie
Die meisten können ambulant behandelt werden. Indikation zur stationären Behandlung kann ausgeprägte Suicidalität sein. -Antidepressive Medikamente wichtig. Rezidive sind nach zu frühem Absetzen doppelt so häufig wie nach längerer Medikation. Melancholische Symptomatik wird nicht aufgehoben, aber erheblich reduziert. -Wachtherapie (Schlafentzug) -Krampfbehandlung -bei Therapieresistenz: MAO-Hemmer, Lithium-Salze, bei längerer Behandlung mit Antidepressiva abruptes Absetzen, kleine Insulinkur
6. Psychotherapeutischer Zugang zum melancholisch Kranken
Vorbestehende Konflikte bedürfen der Behandlung, auch der Kranke wegen der melancholischen Erlebnisveränderung. -kommunikative Psychotherapie: Der Kranke muß regelmäßig zu erfahren bekommen, daß keine Hemmung, keine Selbstbezichtigung den Arzt davon abbringen kann, zu ihm zu stehen, bei ihm zu bleiben. -psychodynamische Therapie, die konfliktzentriert vorgeht, ist erst bei deutlich gebessertem Zustand indiziert, sonst ist der Patient dem nicht gewachsen. -VT eher für neurotisch Depressive geeignet -kognitiver Ansatz nach Überwinden des tiefsten Herabgestimmtseins, bei Problemen mit dem Herausgeraten aus der Phase.
7. Behandlung der Manie
Umgang mit Manikern ausgesprochen schwierig. Arzt darf sich nicht mitreißen oder provozieren lassen, muß den Patienten trotz allem als Person ernst nehmen. Meist stationäre Behandlung indiziert. Neuroleptika wirken meist sehr rasch, Lithium-Salze (gute Vertäglichkeit)
8. Prophylaxe der affektiven Psychosen Lithiumsalze dienen der Prävention einer Wiedererkrankung.
L. Schizoaffektive Psychosen
Krankheitskreise der schizophrenen und der affektiven Psychosen überschneiden sich. Meist ist aber eine eindeutige Zuordnung möglich, wenn nicht im Querschnittsbild, so im Verlauf. Mischpsychosen stehen zwischen Schizophrenien und Affektpsychosen. (Unterschied zu Mischzuständen, zu Rand- oder Grenzpsychosen, die zwischen Neurosen und Schizophrenie stehen). Definition ist uneinheitlich. Symptomatik ist zusammengesetzt aus melancholischen oder manischen Symptomen einerseits und schizophrenen Störungen andererseits, vor allem katatonen, paranoiden und halluzinatorischen Symptomen, aber auch Denkzerfahrenheit und anderen Grundsymptomen. Verlauf ist selten chronisch-progredient sondern meist physisch-rezidivierend. Auch bei fast rein schizophrener Symptomatik kommen phasische Verläufe mit gesunden Intervallen vor (z.B. episodische Katatonie).
Ätiologie: Unter den Angehörigen werden schizophrene und affektive Psychosen aller Art angetroffen. Genetischer Faktor wird angenommen, doch wieder insgesamt multikonditionale Ätiologie.
Verlauf: Ersterkrankungen wie bei affektiven Psychosen. Mal erst schizophrene oder erst affektive Symptome, mal gleich gemischt-symptomatisch. Phasen relativ kurz, zahlreich, oft lange freie Intervalle. Frauen erkranken etwas häufiger als Männer (z.T. Wochenbettpsychosen).
Behandlung: Im akuten Stadium richtet sich die Behandlung nach der Symptomatik. Prophylaxe: Lithium-Salze.
Nosologie: Zwei folgende Hypothesen aus der Forschung: Entweder endogene Einheitspsychose oder weitere Differenzierung als bisher üblich. Zweite These wahrscheinlicher.
Spezielle Formen: Cycloide Psychosen (Gegensätzliche Syndrome können nacheinander oder vermischt auftreten, Übergänge von verschiedenen Psychosen sind möglich.
Angst-Glücks-Psychose: Reine Angstpsychose ist wie Melancholie mit Agitiertheit, während einer solchen Episode kann der Kranke in einen psychotischen Glückszustand wechseln oder auch später. Bei paranoider Angstpsychose treten Wahnsymptome hinzu; kennzeichnend ist das Leitsymptom der Angst. Bei Angstpsychosen ist der Affekt dem Wahnhaften Erleben adäquat. Glückspsychosen sind durch ekstatisch-paranoides Erleben geprägt, Eingebungspsychosen. Unterschied zu Schizophrenien ist Fehlen ausgeprägter Desintegration und kürzerer Verlauf, zu Manien die Ekstase. Kranke fühlen sich bis zur Göttlichkeit erhöht, wollen aber auch andere glücklich machen (Berufungs-, Beglückungs- und Erlösungsideen). Ziel der Psychotherapie ist die Bearbeitung des Grundkonflikts (Ich-Mythisierung); nicht ob, sondern wie Patient die Psychose überwindet, ist das therapeutische Problem.
Erregt-gehemmte Verwirrtheit: Leitsymptom ist die Denkstörung, ideenflüchtig wie bei Manien und zerfahren wie bei Schizophrenien. Gehemmte und erregte Verwirrtheit können wechselweise auftreten, Affektivität ängstlich oder ekstatisch.
Hyperkinetisch-akinetische Motilitätspsychosen: Leitsymptom ist die motorische Störung. Hyperkinetische Form entspricht dem katatonen Erregungszustand, akinetische dem katatonen Stupor. Läßt sich im Erscheinungsbild nicht eindeutig von Schizophrenien unterscheiden, wohl aber im Verlauf (kürzere Episoden, phasenweiser Verlauf).
M Sogenannte Involutionspsychosen
"Involution" in Medizin nie überzeugend definiert. Begriff wird verwendet, um psychosozio-somatische Vorgänge nach der Lebensmitte zu beschreiben (nicht im eigentlichen Alter). Involutionspsychosen sind demnach Psychosen, die sich nach der Lebensmitte bei bis dahin gesunden Menschen manifestieren. In der Symptomatik entsprechen Spätmelancholien und Spätschizophrenien den Erscheinungsbildern dieser Psychosen im jüngeren Lebensalter, jedoch ist Symptomatik mehr farblos und monoton. Bei Spätschizophrenien steht meist Wahnsymptomatik im Vordergrund. Verlauf ist oft protrahiert, Herausgeraten scheint verzögert. Die meisten heilen, wenn auch erst nach Jahren, aus, oder aber Übergang in präsenile oder Alterspsychosen. Pathogenetisch nicht mehr als Früherkrankungen mehrdimensionales Entstehungsgefüge. Spätmelancholien werden leicht als reaktive |
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